申请法院司法鉴定申请书

申请法院司法鉴定申请书格式：

1、标题。首页居中写“申请法院司法鉴定申请书”。

2、申请人基本情况。内容包括：申请人的姓名、性别、年龄、职业、工作单位、住所等。

3、申请事项。写明申请鉴定的具体事项，要求达到的最终目的。

4、事实和理由。要求概括叙述医疗事故的事实经过，说明请求医疗事故伤残等级鉴定的依据。

5、结尾。按信函格式写“此致”“xxx司人民法院”，并署名、签章和日期。

申请法院司法鉴定申请书

申请人：_________________，性别，_______________年_______________月_______________日出生，民族，地址：___________________路_____________号，联系电话：___________________

被申请人：___________________医院。地址：___________________路_____________号，联系电话：_________________

法定代表人：___________________，职务：________________院长。

申请事项

1、申请法院委托鉴定机构对_____________医院对_____________患者的诊疗行为进行医疗事故司法鉴定。

2、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡是否有因果关系进行鉴定

3、_____________医院对_____________患者的诊疗过错行为与_____________患者的死亡后果如果有因果关系，对其参与度进行鉴定。

事实和理由

申请人诉_____________医院医疗损害赔偿一案，_______________人民法院已经立案。为查明事实，明确责任，现申请人依法申请法院委托鉴定机构对_____________医院的诊疗行为进行医疗过错司法鉴定，请法院依法核准。

此致

_______________人民法院

申请人：_________________

_______________年_______________月_______________日